刑事附帶民事訴訟起訴狀範例（車禍事件）
【律師代撰擬書狀】
以下為刑事附帶民事訴訟起訴狀的【參考範本】，提供大家參考。
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【參考範本】
刑事附帶民事訴訟起訴狀
訴訟標的金額：新臺幣OOOOO 元
案 號：
股 別：
原 告： 甲
地 址：
電 話：
被 告：乙
地 址：
為請求損害賠償事件，謹依法提起附帶民事訴訟事：
壹、訴之聲明
一、被告應給付原告新臺幣（下同）ＯＯＯ元及自本起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
二、原告願供擔保，請准宣告假執行。
三、訴訟費用由被告負擔。
貳、事實及理由
一、緣原告於民國（下同） 年 月 日時遭被告駕駛車號_____ 汽（機）車碰撞，致原告身體受傷。被告因此涉及過失傷害罪之部分，現經 貴院以 年 字第 號（刑事案號）審理在案。
二、為此，依民法第184條第1項前段、第2項、第191條之2、第193條第1項、第195條第1項前段規定，請求被告負損害賠償責任。
三、請求之範圍及金額如下：
（一）醫療費用部份：原告因上述傷勢至醫院治療，計支付醫藥費ＯＯＯ元。
（二）看護費部份：原告因傷需人看護，此有診斷證明書為證，因此所支出看護費用，共計ＯＯＯ元。
（三）交通費部份：原告因傷不良於行，支付交通費用ＯＯＯ元。
（四）工作損失部份：原告原任職ＯＯＯ，每日工資ＯＯＯ元，受傷期間無法工作，計損失工資收入ＯＯＯ元。
（五）精神慰撫金部份：本件車禍對於原告造成相當之精神上痛苦，故請求賠償精神慰撫金ＯＯＯ元。
（六）其他：ＯＯＯＯＯＯＯ。
四、以上共計新臺幣ＯＯＯ元，狀請 鈞院鑒核賜判如訴之聲明。
參、證物及附件
□診斷書 □醫藥費收據 □薪資證明 □其他：
此 致
臺灣ＯＯ地方法院刑事庭 公鑒
中 華 民 國ＯＯＯ年ＯＯ月ＯＯ日
